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23 e 24 de Maio de 2009
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BOLETIM DE
INSCRIÇÃO
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RESERV. A ORG.
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Nº DE COMPETIÇÃO
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GRUPO
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CLASSE
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Data limite inscrição: 08 de Maio de 2009
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Nº de Entrada:
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CONCORRENTE
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LICENÇA Nº
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NOME
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MORADA
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COD. POSTAL
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LOCALIDADE
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E-MAIL
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TEL.DIA
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FAX
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TELEMÓVEL
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1º CONDUTOR
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LICENÇA Nº
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NOME (sublinhar os nomes a constar na Lista de Inscritos)
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MORADA
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COD. POSTAL
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LOCALIDADE
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E-MAIL
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TEL.DIA
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FAX
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TELEMÓVEL
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CARTA CONDUÇÃO
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GRUPO SANGUÍNEO
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2º CONDUTOR
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LICENÇA Nº
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NOME (sublinhar os nomes a constar na Lista de Inscritos)
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MORADA
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COD. POSTAL
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LOCALIDADE
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E-MAIL
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TEL.DIA
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FAX
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TELEMÓVEL
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CARTA CONDUÇÃO
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GRUPO SANGUÍNEO
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VEÍCULO
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MARCA
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MODELO
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MATRICULA
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ANO
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CILINDRADA
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HOMOLOG. Nº
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PASSAP. TÉCNICO Nº
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Gasolinaÿ Diesel‚
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GRUPO
T1ÿ T2‚ T8‚
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CLASSE
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2 R. Motrizesÿ 4 R. Motrizes‚ Solo‚
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Nº CHASSIS
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1/2 V.S.F.F
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DADOS PARA EMISSÃO DO RECIBO
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NOME
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NIF
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MORADA
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CÓD. POSTAL
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EM CASO DE URGÊNCIA PREVENIR:
Nome:______________________________________________Tel:_________________
DATA LIMITE INSCRIÇÃO: 08 de Maio de 2009
Preço das inscrições (Com toda a publicidade da organização):
Precio de las inscripciones (Com toda la publicidad de la organización):
Taxa Bonificada para pagamentos até dia 08 de Maio
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CATEGORIA
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INSCRIÇÃO
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SEGURO
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GPS
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TOTAL
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T1 e T2
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1.096,00 €
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84,00 €
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260,00 €
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1.440,00 €
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T8
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746,00 €
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84,00 €
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260,00 €
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1090,00 €
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6.2 Taxa não Bonificada para pagamentos até a partir de 08 de Maio
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CATEGORIA
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INSCRIÇÃO
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SEGURO
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GPS
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TOTAL
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T1 e T2
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1296,00 €
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84,00 €
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260,00 €
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1.640,00 €
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T8
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896,00 €
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84,00 €
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260,00 €
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1240,00 €
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PUBLICIDADE:
OBRIGATÓRIA: MONCHIQUE / CASINOS DO ALGARVE
FACULTATIVA: MONSARAZ
Sem publicidade facultativa a taxa de inscrição sofre um acréscimo de 100%
Cada viatura tem direito a 1 Placa de Assistência
Placa de assistência suplementar: 50€
PAGAMENTO
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Cheque à ordem de CAA, enviado para Lot. Industrial de Loulé, Lote 11 – Apartado 107 8100-910 Loulé
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Através de transferência bancária – NIB 001800005324159802050 Banco Totta (deve remeter por fax o comprovativo da transferência até à data limite do fecho das inscrições)
- IBAN PT 50001800005324159802050 - SWIFT: TOTA PT PL
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Declaramos que tomámos conhecimento do regulamento e assumimos inteira responsabilidade pela nossa participação na prova, ilibando a organização de qualquer culpa em caso de acidente.
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LIDO E APROVADO: DATA: _____/_____/_____
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CONCORRENTE
_______________________
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1º CONDUTOR
_______________________
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2º CONDUTOR
_____________________
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2/2 |
